ایمنی بیماران در مداخلات درمانی و خطاهای پزشکی

ایمنی بیمار طی درمان یا همان Patient Safety در حیطه بهداشت و درمان سیاست نوپدیدی است که به پیشگیری، کاهش و گزارش و تحلیل خطاهای پزشکی می پردازد؛ خطاهایی که در بیشتر موارد به رخدادهای ناگوار و ناخواسته منجر می شوند. در مورد خطاهای پزشکی تا سال ۱۹۹۰ که چندین کشور به ارائه آمارهای خود پرداختند، اطلاعات آماری وجود نداشت.

مدت زمان زیادی نگذشت که نشان داده شود خطاهای پزشکی ۱ در هر ۱۰ بیمار رخ می دهند و همین یافته بود که سازمان جهانی بهداشت (WHO: World Health Organization) را برآن داشت که از ایمنی بیمار به عنوان یک نگرانی بومی یاد کند.

سازمان جهانی بهداشت فعالیت های درمانی خطرساز و خطاهای دارویی را به عنوان دلیل ابتدایی رخدادهای مرتبط با ایمنی بیمار در همه جهان می شناسد.

WHO در این مورد بیش از همه به مقوله هایی چون استفاده از داروهای کم خطر، کم خطر تر ساختن تصویربرداری در کودکان، زایمان های ایمن تر و بهداشت دست در بیماران جراحی از هنگام پذیرش تا زمان ترخیص پرداخته و در راستای اشاعه این فرهنگ، تلاش های آموزشی بسیاری را در گروه های گوناگون پیگیری می کند.

هزاران سال پیش، بقراط امکان رخداد صدمات ناشی از اقدامات خیرخواهانه درمانگران را شناخت. درمانگران یونانی در قرن چهارم پیش از میلاد مسیح سوگندنامه بقراط را پیش نویس کردند و متعهد شدند که “بر طبق توانایی و قضاوت خویش رژیم های درمانی را برای سلامتی بیماران خود تجویز کنند و هرگز به کسی زیان نرسانند”. پس از آن مفهوم “در ابتدا زیانی نرسان” به اصل مرکزی در طب معاصر تبدیل شد.

در آوریل سال ۱۹۸۲ در ایالات متحده و در یک برنامه تلویزیونی در شبکه ABC عامه مردم و به ویژه جامعه متخصصین بیهوشی با یک گزارش بهت زده شدند. در این گزارش اذعان شد که سالانه شش هزار بیمار به دلیل خطای پزشکی که در آن زمان “بیهوشی عمیق” نامیده شد، می میرند یا دچار آسیب مغزی می شوند. یک سال بعد در چند مجمع معتبر علمی توافقنامه ای به منظور به اشتراک گذاشتن آمارها و تحلیل ها در این مورد تدوین شد. در سال ۱۹۸۴ جامعه آنستزیولوژیست های آمریکا ASA (American Society of Anesthesiologists) بنیاد ایمنی بیماران بیهوشی، APSF (Anesthesia Patient Safety Foundation) را تاسیس کرد تا این بنیاد برای نخستین بار واژه ایمنی بیمار (Patient Safety)  را در نام سازمان بررسی حرفه ای به کار گیرد. با وجود اینکه آنستزیولوژیست ها که در ایران با نام رسمی متخصص بیهوشی و مراقبت های ویژه شناخته می شوند، در ایالات متحده تنها حدود ۵% از پزشکان را تشکیل می دهند، اما آنستزیولوژی به تخصص پزشکی پیشگام در ایمنی بیماران بدل گشت تا عهده دار مرکزیت گروه هایی باشد که در این راستا تلاش می کنند. متعاقبا در جاهای دیگر دنیا نیز بنیادهای مشابه آنچه در ایالات متحده پدید آمده بود (APSF)، ایجاد شد تا به تحلیل بحران های ناشی از خطاهای پزشکی بپردازند.

در ایالات متحده هم اهمیت و اثر خطاهای پزشکی در مراقبت های بهداشتی تا دهه ۱۹۹۰ مورد توجه چندانی نبود. در سال ۱۹۹۹ موسسه طب (IOM: Institute of Medicine) آکادمی ملی علوم گزارشی با عنوان “خطاهای پزشکی؛ ساختن سیستم بهداشتی ایمن تر” منتشر کرد. پس از آن بود که موسسه طب، به همگرایی تلاش های ملی پرداخت تا مرکز ایمنی بیمار را ایجاد کند و توجه همگان را به آن جلب نماید. اما با این وجود برخی رسانه ها همچنان بر انتشار آمارهای سرگردانی که مردم را نگران می ساخت ادامه دادند. در پی ارائه این گزارش بود که در ایالات متحده دولت و کنگره پیگیر به کار بستن رهنمودهای موسسه طب شدند. در سایر کشورها نیز تلاش های بسیاری در این مورد انجام شد تا بتوانند به بهترین سطح ایمنی بیماران را در مداخلات درمانی تامین کنند.

یکی از مهمترین ابزارهای دستیابی به بهترین پیامدهای درمانی برای بیماران، وجود و استفاده شایسته از پل ارتباطی میان پزشک و بیمار است. ثابت شده است که یک ارتباط غیرموثر می تواند به زیان بیمار منجر شود. این ارتباط خود دارای دو جنبه است؛ یکی پیشگیری از رخدادهای ناخواسته و ناگوار و دیگری پاسخ به این رخدادها. استفاده از یک ارتباط موثر می تواند به جلوگیری از اتفاق های ناگوار بیانجامد و عدم استفاده از آن می تواند در پیدایش این رخدادها نقش داشته باشد. هرجا نبود این ارتباط به یک اتفاق ناخواسته منجر شود، ارتباط موثرتری لازم است تا پیامد پایانی برای بیمار ناخوشایند نباشد.

روش های موثر زبانی و غیرزبانی ارتباط شامل درمان بیمار توام احترام و نشان دادن یکدلی، ارتباط با بیمار به گونه ای که با نیازهای وی سازگار باشد، تمرین مهارت های گوش دادن فعال، توجه به گوناگونی فرهنگی و احترام به حریم شخصی و حقوق محرمانه بیمار می شود. در این میان بهترین راه ارتباطی با بیمار را پزشک بر اساس توانایی های خود، قابلیت های بیمار و مزایا و معایب راه ارتباطی انتخابی تعیین می کند و قطعاً مسوولیت همه جانبه در استفاده از روش انتخاب شده با پزشک است. از همین روی است که تمرین برقراری یک ارتباط موثر با بیمار نقش مهمی در ایمنی بیمار ایفا خواهد کرد.

در مقوله ارتباط، جنبه دیگری نیز اهمیت می یابد و آن ارتباط متخصصین مختلفِ درگیر در روند درمان بیمار است که باید در بهترین شرایط فراهم و مهیا باشد تا بتواند در راستای ایمنی بیمار مورد استفاده قرار گیرد. ارتباط موثر بین پزشکان تیم درمانگر نه تنها منجر به دستیابی به بهترین نتایج برای بیمار می شود، بلکه از رخدادهای ناگوار و ناخواسته بعدی نیز تا اندازه زیادی جلوگیری می کند.

امروزه در مقوله ایمنی بیمار از واژه ای استفاده می شود با عنوان فرهنگ ایمنی (Safety Culture) که در آن بیش از هرچیز به تمرکز بر یافتن “چرا“ ها و “چگونه“ ها تاکید می شود و از پرداختن به “چه کس“ ها منع می گردد. به عبارت دیگر آنچه اهمیت دارد دلایل رخدادها هستند نه اینکه مقصر یا مقصرین چه کسانی هستند؟! در این فرهنگ از سرزنش کردن افراد هم نهی شده است. اما بدون تردید یکی از الزامات پیدایش و تداوم چنین فرهنگی رعایت همه جانبه اصول علمی، قانونی و اخلاق پزشکی توسط درمانگران خواهد بود. وجود چنین فرهنگی در پایان به ایمنی بیمار کمک خواهد کرد؛ چرا که اجازه می دهد تا پزشکان و هرآنکس که در روند درمان بیمار نقشی داشته، بدون واهمه ی از دست دادن موقعیت کاری خود هر اطلاعاتی که به روشن شدن همه جوانب موضوع کمک می کند، در اختیار قرار دهد. چنین رویکردی کمک خواهد کرد تا با شناخت همه عوامل موثر در وقوع یک رخداد، با تغییراتی موثر از تکرار آن جلوگیری شود.

بعد از رخداد هر اتفاق ناگوار و ناخواسته ای هر کشوری روش خود را در برخورد با آن دارد. در بسیاری از جوامع مترقی نخستین اقدام “بازبینی بهبود کیفیت” است تا از تکرار آن رویداد جلوگیری شود. تعهد به شفاف سازی رخدادهای ناگوار برای بیمار در بیشتر جوامع از دستورالعمل های حرفه ای و اخلاقی است و بیمار حق دارد در مورد آنچه در روند درمان بر وی گذشته بداند. بازبینی رخدادها نیز معمولا به افراد متخصصی سپرده می شود که در روند درمان بیمار نقشی نداشته اند. شفاف سازی رخدادهای ناخواسته در روند درمان به تداوم اعتماد بین درمانگران و بیمار کمک می کند. اگر درمانگر بتواند بطور شایسته رخداد ناخواسته پدید آمده را اداره و مدیریت کند و بیمار و خانواده وی را از همه آنچه بر او گذشته آگاه سازد، چه بسا از تنبیه و توبیخ در امان بماند.

خطاهای پزشکی رخدادهای ناخواسته اما قابل پیشگیری هستند که در پیدایش آن ها عوامل انسانی، پیچیدگی درمان و نقص های سیستم نقش دارند. به عبارت دیگر در ایجاد یک خطا همواره پزشک مقصر نیست! اما در همه دنیا یکی از مهمترین دلایل برای نقش داشتن انسان در پیدایش یک خطای پزشکی، ساعات کاری زیاد است و این حتی در جوامعی که نیروی انسانی کافی با توزیع مناسب وجود دارد نیز دیده می شود. کافی است که در لیست بلند و بالای علل خطاهای پزشکی با قدری تعمق بنگریم؛ آنگاه متوجه خواهیم شد که دلیل بسیاری از خطاها نقص سیستم و کمبود امکاناتی است که کمتر مورد توجه قرار می گیرند یا انتظار می رود که درمانگران با صرف انرژی مضاعف و گاه ماورای انسانی آن کمبودها را جبران کنند!

در مترقی ترین جوامع نیز نشان داده شده است که دلیل ریشه ای بیش از نیمی از رخدادهای ناگوار جدی در بیمارستان های معتبر، ارتباط ناکافی بین درمانگران با هم یا بین درمانگران و بیمار است.

گاهی در مورد رخدادهای ناگوار تصورات غلطی هم وجود دارد؛ یکی از این تصورات غلط ناکارآمدی درمانگران است. بسیاری از خطاها لغزش های طبیعی انسانی است و نتیجه قضاوت ضعیف یا بی مبالاتی تلقی نمی شود. تصور غلط دیگر آن است که اقدامات پرخطر مسوول بیشتر رخدادهای ناگوار قابل اجتناب هستند؛ در حالیکه خطاها در هر سطح مراقبتی ممکن است رخ دهند و خطا منحصر به اقدامات پیچیده نیست. تصور غلط دیگری هم وجود دارد و آن این است که اگر بیمار دچار رخداد ناخواسته و ناگواری طی درمان گردد، لزوما خطایی رخ داده است. بیشتر مراقبت های بهداشتی دارای درجاتی از خطر هستند و به تبع آن عوارض و اثرات جانبی ویژگی جدایی ناپذیر چنین اقداماتی خواهند بود.

جمع بندی پایانی این که “ایمنی بیمار” را می توان رشته ای در بخش مراقبت های بهداشتی دانست که علوم مرتبط را در راستای دستیابی به یک سیستم قابل اعتماد در ارائه مراقبت های بهداشتی به کار می گیرد. ایمنی بیمار همچنین یک ویژگی از سیستم مراقبت های بهداشتی است که بروز و اثر رخدادهای ناخواسته را کاهش می دهد و بهبود از رخدادهای ناگوار را بیشتر می سازد.

حوزه ایمنی بیمار در پاسخ به شیوع بالای رخدادهای قابل اجتناب پدید آمده است. با این وجود بسیاری یک تعریف روشن از آن ندارند و یا الگویی شفاف از آن ارائه نمی دهند. به همین دلیل و با توجه به اهمیت موضوع جامعه متخصصین بیهوشی و مراقبت های ویژه به عنوان متولی ایمنی بیمار در دوره زمانی پیرامون عمل از سازمان ها و نهادهای مرتبط به منظور بازتعریف و طراحی الگویی از این مهم دعوت بعمل می آورد؛ چرا که همه فعالان عرصه درمان نیک می دانند که این مهم نیاز به تغییرات بنیادینی چون تغییر در فرهنگ دارد. به این منظور علاقمندان را به بازشناخت چهار حیطه عمده در این مقوله فرا خوانده می شوند؛ نخست شناخت افرادی که مراقبت های بهداشتی دریافت می کنند؛ دوم شناسایی افرادی که آن را فراهم می سازند؛ سوم شناخت سیستم های درمانی و چهارم شناسایی روش ها و عناصر موثر در هر حیطه.

امیدواریم این تعاریف و الگوها بتوانند در همگرایی تلاش هایی که در راستای فراهمی ایمنی بیمار می شود، کمک کننده باشند.

با این اوصاف نقش متخصصین بیهوشی و مراقبت های ویژه در کاهش خطر و ارتقاء ایمنی بیمار غیر قابل انکار است و دستیابی به این مهم استفاده از همه توانمندی های متخصصین این حوزه و همکاری سایر متخصصین از دیگر گرایش های تخصصی پزشکی را می طلبد.