زایمان بی درد و نقش متخصص بیهوشی

در ۱۱ اکتبر سال ۲۰۰۴، روز جهانی مقابله با درد، سازمان جهانی بهداشت و نیز انجمن جهانی درد (IASP) دسترسی به امکانات برطرف کننده درد را جزیی از حقوق پایه ای و اولیه هر انسانی تعیین نموند. حقی جهان شمول و اساسی که هیچ فاکتور مستثنی کننده ای مانند جنسیت، نژاد و طبقه اجتماعی نمی تواند انسان را از آن محروم کند. امروزه کالج آمریکایی مامایی و ژنیکولوژی (ACOG) دیدگاه خود را این‌گونه بیان می‌کند: «زایمان در بسیاری از زنان به درد شدیدی منجر می‌شود. شرایط دیگری وجود ندارد که تجربه دردی چنین سخت و وخیم برای بیمار پذیرفتنی باشد و بتوان با مراقبت پزشک و مداخله‌ای بی‌خطر آن را آرام کرد. درخواست مادر توجیه کافی برای تسکین درد طی زایمان است.»
از همان زمان ابتدای حاملگی، زنان باردار راه های بسیاری را برای مقابله با درد زایمان پیگیری و خود را برای برخورد با این واقعه آماده می کنند. پس از مشاوره های مختلف با بزرگتران و نیز زنانی که با این درد مواجه شده اند زنان رویکردی روانشناختی را از پیش برای چنین روزی آماده می کند. با توجه به این نکته که هیچ دو زایمانی مثل هم نبوده و تحمل این درد در افراد مختلف بسته شرایط فرهنگی، شخصیتی و اجتماعی متفاوت خواهد بود، شواهد نشان داده است که زنان درد زایمان را بسیار بیش از آنچه تصور می کرده اند احساس نموده اند و اکثر مواقع حتی افرادی که قبل از زایمان تمایلی به استفاده از دارو برای کم کردن درد نداشتند شدیدا به دنبال تسکین آن توسط پزشک و ماما بوده اند.
علم بیهوشی نوین با پیشرفتهایی که در عرصه های مختلف از جمله حیطه مامایی و زنان داشته است روش های بی دردی بسیار موثری به زنان در حال زایمان ارایه می کند که اجازه انتخاب بین روشهای مختلف، بسته به عوامل مختلف همیشه در به اختیار مادران می باشد. این انتخاب ها به صورت زیر است:
۱) تمرین های نفس کشیدن و تکنیک های ریلکسیشن…
۲) داروهای مسکن وریدی
۳) داروهای استنشاقی (انتونکس)
۴) روشهای بیهوشی موضعی (بیدردی نخاعی به روش اسپاینال و اپیدورال)
متخصص بیهوشی پس از شرح فواید و مضررات انواع روشها، در انتخاب بهترین روش بی دردی می تواند به مادر کمک نماید. همانطور که درخواست مادر برای بی دردی تنها مجوز لازم جهت اجرای درمان می باشد نهایتا انتخاب نهایی روش بی دردی نیز با مادر خواهد بود. در این بین متخصص بیهوشی با مهارتهای نجات دهنده خود، در کنار تیم مامایی ضامن سلامتی و راحتی مادر و نوزاد خواهد بود.

داروهای مسکن وریدی از گروه مخدرها می باشند و مسیر فعالیتی آنها مغز و نخاع را تحت تاثیر خواهد گذاشت.
مهمترین فایده این دسته دارویی، کاهش درد و کاهش اضطراب متعاقب دردهای شدید می باشد. این دسته دارویی بیشتر در مراحل ابتدایی زایمان موثر می باشند، یعنی زمانی که هنور درد به شدت مراحل نهایی زایمان نرسیده است.
مخدرهای وریدی توانایی از بین بردن درد را ندارند و تنها کاهش دهنده آن می باشند.
عارضه اصلی آنها تاثیر آرام بخشی و خواب آلودگی زیاد آنها بر مادر و نوزاد می باشد.
هر چه درد بیشتر می شود میزان تقاضا بالا می رود و دوز بالای ارایه شده دارو می تواند باعث کاهش سطح هوشیاری، کاهش میزان همکاری مادر، کاهش تعداد تنفس و نارسایی تنفسی در مادر و به ویژه در نوزاد بشود.

داروهای استنشاقی: (به ویژه انتونکس)
انتونکس ترکیبی از اکسیژن و گاز نیتروس اکساید است. یکی از در دسترس ترین روشهای بیدردی می باشد که توسط متخصصین بیهوشی ارایه می شود. خصوصیات منحصر بفرد این گاز باعث شده است که افرادی که تمایل به استفاده از روشهای تزریقی نخاعی و نیز مخدر ندارند، به این دارو روی آورند. انتونکس با یک ویژگی خاصی فقط در هنگام درد بیمار و به همراه مکش از دهنی آن به بیمار ارایه می شود. گیجی و خواب آلودگی از عوارض آن می باشد که با توجه به نوع درخواست آن، اگر بیمار به سمت خواب آلودگی برود دیگر استفاده نخواهد کرد و به همین علت روشی امن است. کارآیی انتونکس برای دردهای کم و متوسط بسیار خوب است ولی به هیچ عنوان اثر بخشی آن به پای روشهای بیحسی نخاعی نخواهد رسید.

بیدردی موضعی:
به دو صورت بیدردی اسپاینال و اپیدورال می باشد.

الف) بی دردی اپیدورال:
مغز و طناب نخاعی هر دو در مایعی غوطه ور هستند که به آن مایع مغزی نخاعی می گویند. این مایع در بین غشای چند لایه ای محدود می گردد که مهمترین آن به اسم ” دورا” می باشد.
بیدردی اپیدورال با تزریق دارو (اساسا “بی حس کننده موضعی” شبیه دارویی که برای بی حسی در دندانپرشکی استفاده میشود) به فضای اپیدورال (یعنی خارج از “غشای دورا”) که اعصاب از نخاع خارج و بدان وارد می شوند، انجام می گیرد. این فضا از خود نخاع فاصله دارد و بیماران نباید نگران برخورد سوزن با نخاع باشند. اعتقاداتی چون احتمال فلج شدن و آسیب نخاع به علت برخورد سوزن با نخاع (در تمامی مداخلات مامایی) بی اساس می باشد.
با این تزریق، اعصاب که حس درد را به سیستم اعصاب مرکزی منتقل می کنند به طور مناسب و کارا بیحس می شوند. یک تیوب پلاستیکی از طریق همان سوزن اولیه به داخل فضای اپیدورال هدایت می شود تا دارو به صورت مکرر و تدریجی تا لحظه اتمام زایمان و حتی در صورت نیاز به سزارین به بیمار تزریق گردد.

بیهوشی اپیدورال توسط داروهای بسیار اندکی که مستقیما اعصاب منتقل کننده درد را تحت تاثیر قرار می دهد، تسکین فوق العاده ای برای درد زایمان ایجاد می کند . در این روش، در صورت انتخاب درست نوع و دوز دارو می توان به بی دردی کامل دست یافت. این در حالی است که توانایی حرکت بیمار تحت تاثیر قرار نمیگیرد. مادر می تواند بدون داشتن درد دستورات مامای خود را مبنی بر آوردن فشار و زور زدن جهت خروج نوزاد را انجام دهد. در این حالت بیمار می تواند از تخت بلند شود و نیز تمرینها و اقدامات توصیه شده متخصص زنان و ماما را بدون درد انجام دهد. متخصصین زنان نیز بدون استرس و هیچ عجله ای می توانند بیمار را معاینه نموده و با موارد دشوار برخوردی منطقی انجام دهند.
تنها در برخی بیماران کاهش قدرت و هماهنگی پاها به عنوان عارضه در نظر گرفته می شود. نکته حایز اهمیت این است که بی دردی اپیدورال تسکین درد کاملی ارایه می کند و به عنوان روش استاندارد طلایی برای بی دردی محسوب می گردد و به همین علت نیاز به داروهای مخدر وریدی بسیار کم شده و عوارض همراه با مخدر نیز در این بیماران بسیار کاهش می یابد.
همچنین در صورتی که روند زایمان به خوبی پیش نرفت و متخصص زنان نیاز به سزارین را احساس نمود از طریق همان تیوب پلاستیکی بدون نیاز به هیچ استرسی، متخصص بیهوشی می تواند بیدردی را با تزریق دارویی دیگر به بیهوشی موضعی از کمر به پایین تبدیل نماید. در کل این روند، امکان بیدار و بی درد بودن بیمار مقدور است و مادر می تواند بدون درد، شاهد تولد نوزاد، حتی در اتاق عمل باشد.
مضرات بی دردی موضعی شامل احتمال بروز یک سری عوارض کوچک و نادر مثل بی دردی ناقص به علت بی حس شدن منطقه ای اعصاب (مثلا بخشی بی حس است و یک قسمت دیگر حس دارد) و درد کمر به علت تعبیه سوزن که اغلب خود محدود شونده است و برطرف می شود و افت فشار خون نسبی می باشد که این اتفاقات به خوبی توسط متخصص بیهوشی برطرف و مدیریت می شود.
نکته مهمی که نگرانی متخصصین زنان و ماما ها نیز می باشد این است که بی‌دردی اپیدورال می تواند منجر به طولانی‌تر شدن مرحله دوم زایمان گردد و وسایل کمکی زایمان و روش‌های جراحی، بیشتر مورد نیاز شود. متخصص زنان در این مورد با ارزیابی دقیق لگن مادر، وزن و وضعیت قرارگیری جنین می تواند درخواست میزان مشخصی از بی دردی و دارو را داشته باشند تا مراحل زایمانی به درستی با حداقل درد پیشرفت داشته کند. باید در نظر داشت بسیاری از زایمان ها حتی بدون دادن هیچ دارویی می تواند به توقف و عدم پیشرفت زایمان بیانجامد، در روش های بیدردی نخاعی بیمار آمادگی مقابله با این مشکلات را خواهد داشت و استرس کمتری تحمل خواهد کرد.
خطر عفونت و خونریزی در فضای اپیدورال ار عوارض بسیار نادری می باشند که می توان با دقت نظر متخصصین بیهوشی کاملا از بروز آن جلوگیری به عمل آورد.
ب) بی دردی اسپاینال یا نخاعی:
این تزریق نیز در همان نقطه ای از کمر (تقریبا در یک سوم پایینی کمر) که بی حسی اپیدورال انجام می شود صورت می گیرد. تفاوت آن در عبور سوزن از غشای “دورا” و ورود آن به مایع مغزی نخاعی است که دارو داخل این مایع تزریق می گردد. (در این روش هم سوزن ۲ مهره زیر خود نخاع تزریق می شود و برخوردی بین سورن و نخاع وجود ندارد)
این روش در بیمارستان هایی که امکانات و پرستل کمتری دارند انجام می شود، از نظر کیفیت بی دردی مشابه اپیدورال است و حتی گاهی سریعتر و شدیدتر از اپیدورال بی دردی آغاز می شود. تفاوت اساسی آن این است که کاتتر برای ادامه دارو ندارد و اثر همان یک تزریق را شاهد خواهیم بود که حداکثر اثر بین ۲ الی ۳ ساعت خواهد داشت و شاید در برخی مواقع نیاز به تکرار تزریق باشد.

به طور خلاصه، با توجه به حمایت کامل دولت تدبیر و امید از ترویج فرهنگ انجام زایمان طبیعی و پرهیز از سزارین های غیر علمی در کشور، فرصتی بسیار مناسب برای زنان باردار عزیز کشورمان فراهم آمده است تا به صورت کاملا رایگان در مراکز دولتی چنین خدمتی را از بیمارستان ها و نیز متخصصین زنان خود درخواست نمایند. خوشبختانه همکاران مجرب متخصص بیهوشی در اکثر شهرهای بزرگ و کوچک آمادگی ارایه این سرویس را دارند و خواهشمندم زنان باردار محترم قبل از قبول هر شایعه ای از افراد فامیل و حرف غیر مستندی از رشته های دیگر (حتی پرسنل بیمارستانی و پرستاران غیر مامایی، به جهت ناآشنا بودن به این موضوع) مستقیما به کلینیک مشاوره بیهوشی مراجعه نمایند و پاسخی مناسب و علمی برای سوالات و نگرانی های خود کسب نمایند. یادمان باشد، بی دردی کالایی لوکس و تجملاتی برای قشر خاص و بیمار خاصی نیست. شما حق دارید در بیمارستان بی درد باشید، همانطور که برای بررسی وضعیت ریه و قلب شما پزشک متخصص خاصی وجود دارد برای درد نیز متخصص بیهوشی حتی خارج از اتاق عمل و زایشگاه همیشه بر بالین شما حاضر و کمک رسان شما خواهد بود.

دکتر سعید صفری

متخصص بیهوشی، مراقبت های ویژه و درد

عضو مرکز تحقیقات درد، دانشگاه علوم پزشکی ایران

انتشار یافته در روزنامه مردم سالاری ۱۸ خرداد ۱۳۹۵

*برای دریافت فایل PDF مقاله اینجا کلیک کنید.